Aanvraagformulier medische gegevens

Huisartsenpraktijk Groningen

Indien de aanvrager een ander persoon is dan de patiënt (uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar of indien de patiënt niet meer in leven is).

Het afschrift kunt u met uw legitimatiebewijs ophalen bij de huisartsenpraktijk. Binnen 2 tot 4 weken liggen uw gewenste gegevens voor u klaar.

Hier uw handtekening

U dient er rekening mee te houden dat medische gegevens ingevolge de wet in principe maximaal vijftien jaar worden bewaard. Tot 2005 was de wettelijke bewaartermijn tien jaar. U helpt ons met het opzoeken van uw dossier en het beschermen van uw privacy als u de voorzijde van dit formulier zo volledig mogelijk invult. De door u ingevulde gegevens worden door ons strikt vertrouwelijk behandeld. Binnen vier weken na uw aanvraag krijgt u een inhoudelijke reactie van uw huisarts. Een kopie van het medisch dossier kunt u daarna met een geldig legitimatiebewijs ophalen bij de huisartsenbalie bij Huisartsenpraktijk Groningen

Jeugdigen van 12 tot 16 jaar hebben recht op inzage of afschrift van hun medisch dossier. De ouders van hun jeugdigen van 12 tot 16 jaar hebben dit recht gezamenlijk met het kind. Zonder de schriftelijke toestemming van het kind hebben de ouders dit recht niet. De Wet Geneeskundige Overeenkomst (WBGO) beschouwt de patiënt als meerderjarig vanaf 16 jaar. Jongeren vanaf 16 jaar die inzage of een afschrift van hun medisch dossier willen, moeten zelf de aanvraag indienen. Indien de patiënt niet meer in leven is, is het verstrekken van medische gegevens alleen toegestaan indien verondersteld kan worden dat de overledene hiertegen geen bezwaar zou hebben gehad en dat er sprake is van zwaarwegende belangen om de zwijgplicht van de zorgverlener te doorbreken. Deze beslissing ligt bij de zorgverlener.

U heeft het recht om uw medisch dossier in te zien.

Het is mogelijk om een kopie op te vragen van (delen van) uw medisch dossier.

De zogenaamde objectieve gegevens in uw dossier (naam, adres, woonplaats) kunt u laten corrigeren.

Als u, na goedkeuring, (een gedeelte van) het medisch dossier af komt halen bij de huisartsenpraktijk, dan kunt u hiervoor iemand machtigen.

U kunt het ingevulde formulier met een kopie van uw legitimatiebewijs inleveren op de praktijk: Huisartsenpraktijk Groningen Coehoornsingel 115 9711 BR Groningen Of mailen naar: info@huisartsenpraktijkgroningen.nl